Oznaczenie sprawy: ZP/1/GDB/2016		         	                 Załącznik nr 4 do siwz  

Nazwa i adres Wykonawcy: 

____________________________________________________________________ 

____________________________________________________________________	

Wykaz wykonanych / wykonywanych usług 

Lp.	Przedmiot 
wykonanej / wykonywanej usługi 	Wartość wykonanej
usługi  (z VAT)	Data wykonania
(podać dzień, 
miesiąc, rok)	Odbiorca usługi 	

					

					

					

Uwaga! 
1)	W wykazie należy podać wyłącznie te usługi, które Wykonawca realizuje lub zrealizował samodzielnie (bez powoływania się na wiedzę i doświadczenie podmiotów trzecich);
2)	Do wykazu należy załączyć poświadczenia potwierdzające, że usługi podane w wykazie zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Poświadczenia musza być wystawione przez odbiorców usług;
3)	W odniesieniu do usług nadal wykonywanych, poświadczenia określające, że usługi te są wykonywane należycie muszą być wydane (wystawione) nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert

__________________________
(miejscowość i data)	_______________________________________
(podpisy uprawnionych przedstawicieli Wykonawcy)