Załącznik nr 5 do siwz

Zamawiający
Nazwa: 	Biuro Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Wykonanie analizy – poprzez monitoring – programów radia i telewizji publicznej	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	ZP/1/DMP/2017	

Wykonawca
Nazwa Wykonawcy:	……………………………………………	
Numer VAT, jeżeli dotyczy:
Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie	……………………………………………	
Adres pocztowy: 	……………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………	

OŚWIADCZENIE
o nie podleganiu wykluczeniu
oraz spełnianiu warunków udziału w postępowaniu

Ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia publicznego, oświadczamy, że:
1.	brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania z powodu niespełniania przesłanek, o których mowa w art. 24 ust. 1 oraz ust. 5 pkt 1, 2 i 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.).
2.	Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w pkt 7.2 specyfikacji istotnych warunków zamówienia przedmiotowego postępowania – zwanej dalej „siwz” – dla części zamówienia, w której Wykonawca składa ofertę.
3.	Wykonawca powołuje się na zasoby niżej wskazanych podmiotów w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu określonych w pkt 7.2 siwz dla części ……. zamówienia w niżej wskazanym zakresie
 TAK	 NIE
Podmiot na którego zasoby powołuje się Wykonawca
Nazwa:	…………………………………………………	
Adres pocztowy: 	…………………………………………………	
Zakres w jakim Wykonawca powołuje się na zasoby podmiotu w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu określonych w pkt 7.2 SIWZ	…………………………………………………
…………………………………………………	
Brak jest podstaw do wykluczenia ww. podmiotu z postępowania z powodu niespełniania przesłanek, o których mowa w art. 24 ust. 1 oraz ust. 5 pkt 1, 2 i 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.).

__________________________
(miejscowość i data)	_______________________________________
(podpisy uprawnionych przedstawicieli Wykonawcy) 	

Instrukcja wypełniania:
1)	wypełnić we wszystkich wskazanych miejscach