Oznaczenie sprawy: ZP/3/GDB/2017 

Nazwa i adres Wykonawcy: 

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

OŚWIADCZENIE 
o przynależności albo braku przynależności do grupy kapitałowej 

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu prowadzonym przez 
Biuro Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji 

na: świadczenie usług utrzymania czystości w obiektach oraz terenów zewnętrznych Biura KRRiT
	oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j.: Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.) z wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w przedmiotowym postępowaniu;

1	oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j.: Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w przedmiotowym postępowaniu:
Lp.	Nazwa (firma) i adres siedziby podmiotu wchodzącego w skład tej samej grupy kapitałowej	
1.	………………………………………………………………………………………………………………………………	
….	……………………………………………………………………………………………………………………………… 	

______________________
(miejscowość i data)	_____________________________________
(podpisy uprawnionych przedstawicieli Wykonawcy)	

Instrukcja wypełniania:
•	wypełnić we wszystkich wskazanych miejscach, jeżeli dotyczy