................................................., dn. ………............. r.
Wnioskodawca:

..................................................................

..................................................................

..................................................................
          (imię i nazwisko/nazwa firmy, adres,
                     telefon, ew. adres e-mail)

Do:

Krajowa Rada Radiofonii i Telewizji
Skwer Ks. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 9 
01-015 Warszawa 

Wniosek
o udostępnienie informacji publicznej
Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) wnoszę o udzielenie mi informacji dotyczącej:

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................
Jednocześnie, na podstawie art. 14 ust. 1 powołanej ustawy, wnoszę o udostępnienie mi powyższych informacji w następujący sposób1.):

□	udostępnienie dokumentów do przeglądania (i ewentualnie kopiowania) w urzędzie, w uzgodnionym terminie,
□	przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany powyżej adres,
□	przesłanie informacji pocztą na podany powyżej adres,

□	inny sposób: ................................................................................................................................................

W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. 
(tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926).

Urząd zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od udostępnionych informacji zgodnie 
art. 15 ustawy o dostępnie do informacji publicznej.

	................................................
	 (podpis)